Kaynak Siteniz

Asperger Sendromu

Erişkin Bir Asperger Bozukluğu Olgusunun Klinik ve Nöropsikolojik Değerlendirmesi
Dr. Halise Devrimci ÖZGÜVEN, Dr. Özgür ÖNER, Şenay ÖLMEZ

Asperger Bozukluğu (AB) ilk kez 1944?te Asperger tarafından ?otistik psikopati? başlığı altında tanımlanmıştır (Asperger, 1992). Şu anda DSM-IV sınıflandırmasında yaygın gelişimsel bozukluklar başlığı altında yer almaktadır. Bu bozukluğun temel özelliği toplumsal etkileşimde şiddetli bozulma ve davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp, yineleyici örüntülerdir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Bu bozuklukta otistik bozukluktan farklı olarak dil gelişiminde bir gecikme yoktur. Sıklığı hakkında sınırlı bilgi vardır, kronik gidişlidir. AB belirtileri erken çocukluk döneminden itibaren belirgin olduğundan, hastalar çoğunlukla ilk kez çocuk psikiyatrisi kliniklerinde değerlendirilirler. Olguların çoğunluğunda bozukluk yaşam boyu sürer ve kişinin işlevselliğini çok bozması nedeniyle hastalar daha sonraki yaşlarında sıklıkla erişkin psikiyatristlerine de başvururlar. Bu olgu sunumunda yetişkin bir AB olgusu tartışılacak ve bu tip hastalarda yanlış tanılara yönelinmemesi için yardımcı olabilecek klinik ve nöropsikolojik özellikler üzerinde durulacaktır.

VAKANIN SUNUMU

NE, 32 yaşında, erkek hasta, lise mezunu. Kliniğe iç sıkıntısı, uykusuzluk, hayattan zevk alamama, insanlarla anlaşamama, her yerde ve her ortamda yalnız kalma, alınganlık ve vücudunun çeşitli bölgelerinde zaman zaman ortaya çıkan, nedeni bulunamayan ağrı, karıncalanma, nefes darlığı vb bedensel yakınmalar ile başvurdu.

Gelişim ve Hastalık Öyküsü

NE ailenin ikinci çocuğu olarak ve planlanarak dünyaya gelmiş. Annenin gebeliği sırasında herhangi bir sorun tanımlanmıyor. Beklenen doğum tarihinde, hastanede, normal vajinal yolla, herhangi bir müdahaleye gerek duyulmadan dünyaya gelmiş. Doğum sonrasında solunum sorunu olmamış. Doğum kilosu 3500 gr, boyu ise 51 cm. imiş.

Annesi çalıştığı için NE?ye evinde bakıcılar tarafından bakılmış. Altı yıllık süre içinde dört değişik bakıcısı olmuş. Onüç aylıkken yürümüş, ilk kelimelerini 10 aylıkken söylemiş. 2.5 yaşında iken ailenin ve çevrenin anlayabileceği bir biçimde konuşuyormuş. Bütün bebekliği boyunca huzursuz, sık ağlayan, uykusu çok bölünen bir bebekmiş. Öfkelendiğinde başını yere vurma biçiminde davranışları olurmuş. Annesinin kucağında birkaç dakikadan fazla duramaz, sürekli  yer değiştirmek istermiş. Annenin hastanın bebekliği ile ilgili temel izlenimi, çok hareketli, huzursuz ve zor bir bebek olduğu biçiminde.

Bir psikiyatri kliniğine ilk başvurusu aile tarafından hasta 2.5 yaşında iken olmuş. Ailenin o zamanki yakınması NE?nin aşırı hareketli ve huzursuz oluşu imiş. Ailenin ifadesine göre, kendilerine NE?de herhangi bir bozukluk saptanmadığı söylenmiş.

NE üç yaşında iken aile Ankara içinde taşınmış ve taşınırken NE?yi İskenderun?daki anneanneye bırakmışlar. NE 2.5 ay ailesinden ayrı kalmış ve bu ayrılık döneminde hırçınlığı, hareketliliği artmış, sürekli annesinin yanına gitmek istediğini söylemiş. 2.5 ayın sonunda ailesi ile yeniden karşılaştığında onlara uzak ve küskün bir hali varmış.

Altı yaşında anaokuluna başlamış. Bu dönemde annenin onu okulda bırakıp gitmesine çok şiddetli tepki veriyor, eğer annesi giderse kendini pencereden atacağını söylüyormuş. Bu nedenle bir hafta sonra anaokulundan alınmış. Okul öncesi dönemde NE?de ailenin dikkatini çekmiş olan başlıca özellik, onun yaşıtları ile oyun oynayamaması, başka çocuklar oynarken NE?nin onları uzaktan izlemesi imiş. Ailenin ısrarlarına karşın, diğer çocuklara yakınlaşmayı başaramıyor, diğer çocuklardan ürküyormuş. Ayrıca sık sık düşüyor, elindekileri düşürüyor ve el becerisi gerektiren oyunlarda özellikle başarısız oluyormuş. Bunun yanısıra, ailenin ifadesine göre NE hiçbir zaman rol alma biçiminde oyunlar oynamamış, oyunları her zaman yaratıcılık içermeyen, bir oyuncağı eline alıp, onunla oynama biçiminde oyunlarmış.

NE anaokulu öğretmenlerinin tavsiyesi ile 6 yaşında yeniden bir psikiyatri kliniğine götürülmüş. Aileye NE?nin zekasının normal olduğu, aşırı hareketliliği ve sosyal ilişki kurma sorunu bulunduğu söylenmiş. Bir yıl boyunca oyun terapisi yapılarak izlenmiş ve bu sürenin sonunda aileye hastaya faydalı olunamadığı, çocuk psikiyatrisinin bu konuda ?çaresiz? olduğu söylenmiş ve herhangi bir tanı söylenmeden tedavisi sonlandırılmış.

İlkokula başladığında belirgin okul korkusu olmuş, okula gittiği sürece sınıfta tahtaya arkası dönük olarak ters biçimde oturmuş. Bu nedenle ilk yıl ilkokuldan alınmış, bir sene sonra tekrar gönderilmiş. Bu kez sınıfta çok ve bağırarak konuşuyor, sırasında oturmuyor, başkalarının sözünü kesiyor, hiçbir zaman kendi sırasını bekleyemiyormuş. Ancak kavgacılığı, saldırganlığı yokmuş ve diğer çocuklarla çok konuşmasına ve onlarla arkadaşlık etmeyi çok istemesine rağmen bunu başaramıyormuş. Ailenin sınıf öğretmeninden öğrendiğine göre, diğer çocuklar NE?den sıkılıyor ve onunla arkadaşlık etmeyi istemiyorlarmış.

Okula başlamadan önce ağabeyinin kitaplarından sorarak harfleri öğrenmiş olan NE, ikinci okul yılında diğer çocuklarla aynı zamanda okumayı ve yazmayı öğrenmiş. Ancak, ev ödevlerini yapmak istemiyor, dikkatini birkaç dakikadan fazla toplayamıyormuş. Okul başarısı hiçbir zaman yüksek olmamış. Sayılarla ilgilenmeyi çok seviyormuş, ancak matematik dersindeki başarısı her zaman orta seviyede imiş.

Lise birinci sınıfta meslek lisesine başlamış, ancak okula uyum sağlayamamış. Elektronik bölümündeymiş ve özellikle el becerisi gerektiren meslek derslerinde başarılı olamıyormuş. Bu nedenle okulu bir sene bırakmış. Okulu bıraktığı sene ailesi ona çalışması için küçük bir tuhafiye dükkanı açmış, ancak dükkanda çok sıkıldığı için bu işi sürdürememiş, dükkanın sorumluluğunu babası devralmış. Ertesi yıl liseye tekrar başlamış ve ticaret lisesini bitirmiş.

Hasta lise yıllarında yeniden bir psikiyatri kliniğine başvurmuş. O zamanki yakınmaları yine arkadaş edinememe, okul başarısızlığı ve alınganlık imiş. Okul arkadaşlarının kendisi hakkında konuşuyor olduğunu düşünüyormuş. Hastanın doktoru aileye hastanın ?mental retarde? olduğunu ve düzelmesinin mümkün olmadığını söylemiş. Bu dönemde aile hastayı çok sayıda psikiyatra götürmüş. Bir doktor hastanın herhangi bir sorunu olmadığını, bir diğeri epilepsi hastası olduğunu, bir başka doktor ise şizofreni hastası olduğunu söylemiş. Aile hastaya verilen ilaçlarla ilgili yeterli bilgi verememiştir.

NE liseyi bitirdikten sonra kısa süreli işlere girip çıkmış, bu işlerde diğer çalışanlarla ve işverenlerle anlaşamadığı için işi bırakmak zorunda kalmış. Sadece bir yıl süreyle babasına ait bir bilardo salonunda çalışmayı sürdürebilmiş. Bu dükkandaki görevi temizlik yapmak imiş. Ancak hasta yerleri süpürge ile süpürmüyor, yerdeki çöpleri eliyle topluyor, bu sırada gelen müşterileri, temizlik ne kadar uzun sürerse sürsün, içeri almıyormuş.

Askerliği ?ayrımlaşmamış şizofreni? tanısı ile iki sene tecil edilmiş. Daha sonra hasta ailesine bu durumda evlenemeyeceğini söyleyerek askerlik yapmaya gönüllü olmuş ve askere gitmiş. Askerlikte belirgin bir sorunu olmamış, ancak yetkililer ailesi tarafından daha önce uyarılmış ve hasta kolay görevlere verilerek idare edilmiş.

Askerliğini bitirdikten sonra 29 yaşında Isparta?da itfaiyeci olarak memuriyete başlamış. Buradaki işinde başarılı olamamış ve hiç kimse ile arkadaşlık kuramamış, kısa süre içinde diğer çalışanlar ile arası bozulmuş. Bunun üzerine Ankara?ya tayinini istemiş, ancak Ankara?da da durum değişmemiş.

Hasta sonraki yıllarda birçok defa psikiyatri kliniklerine ve özel doktorlara başvurmuş, kendisine çok çeşitli antipsikotik grubu ilaçlar önerilmiş. Son olarak 2000 yılında başvurduğu bir klinikte hastaya kendisinde şizofreni hastalığı olduğu söylenerek Risperidon 4 mg/gün verilmiş. NE bu tedaviyi bir yıl kadar düzenli olarak kullanmış, ancak faydalanmadığını düşünerek 2 ay kadar önce ilacı bırakmış.

Ailenin ifadesine göre hastanın çocukluğundan beri garip davranışları varmış. Örneğin temizlik sırasında ev eşyalarının yerindeki en ufak bir değişmeyi hemen fark eder ve buna tepki gösterir, eşyaların eski yerine konulması için ısrar edermiş. Kendisine verilen paraları mutlaka ütülermiş. Okul dönemi boyunca hastanın temel ilgi alanı misket oynamak ve biriktirmekmiş. 18 yaşına kadar genellikle kendinden küçük çocuklarla misket oynamaya devam eden hasta, en sonunda 500 kadar misket biriktirmiş. Daha sonra ise bilardo, iskambil, bilgisayar ve şans oyunları ile ilgilenmiş. Ailesi tarafından fark edilen diğer bir özellik, hastanın özellikle sayılarla oynanan oyunlarda, oyunda çıkan sayıları hiç unutmaması ve bazen tüm oyun boyunca ortaya çıkan sayıları oyunun sonunda söyleyebilmesi imiş. Ancak hasta bu yeteneğine rağmen bazen maaşının tümünü bu oyunlar nedeniyle kaybediyormuş. Yine buna benzer şekilde hasta her hafta yüksek paralar vererek sayısal loto oynuyor ve sayısal lotoda hem kendisinin seçtiği rakamların,  hem de kazanan rakamların hepsini haftalarca aklında tutuyormuş.

NE yaşamını ayın günlerine göre düzenlemekte, belli aktiviteleri mutlaka belli günlerde yapmakta (örneğin lotoyu belli günde yatırma), mutlaka çift rakamlı saatlerde yemek yemekte, eğer çift rakamlı saatte yemek yiyemezse o günü yemek yemeden geçirmekte, ?bozuk harcamak daha kolay olur? diye maaşının önemli bir kısmını 500.000 ya da 1.000.000 liralık banknotlar şeklinde saklamaktaymış.

Hasta ile ilgili bir başka özellik ise, konuşmasının her zaman yüksek sesli olması, bağırılmaması gereken yerlerde bile bağırarak konuşması, kendi ilgisini çeken konularda çok ve uzun konuşması ve bu yüzden insanları sıkmasıdır.

NE, yıllardan beri vücudunun çeşitli bölgelerinde zaman zaman ortaya çıkan ve nedeni bulunamayan ağrılardan ve nefes darlığından yakınmakta ve kendisinde, tespit edilemeyen bir hastalık olabileceğini düşünmekte imiş. Hasta bu ağrıları ve nefes darlığını gidermek için dönem dönem günde bir kutuya varan dozlarda pseudoefedrin ve çeşitli ağrı kesiciler kullanmaktaymış.

NE aslında çevresindeki insanlarla ilgilendiğini, onları merak ettiğini, onlarla sohbet ve arkadaşlık etmek istediğini ve bu amaçla insanlara yaklaştığını, onlarla konuşmayı denediğini ifade etmektedir. Ancak okul öncesi dönemden beri, kendisi için özel ve yakın bir arkadaşının hiç olmadığı ailesi tarafından ifade edilmiştir. Bir kişi ile konuşmaya başlasa bile, hep kendi ilgi alanlarından söz etmek istemekte ve kısa zaman içinde onları sıkmaktadır. Ayrıca aile NE?nin, kendinden büyüklerin beklediği saygıyı göstermemek, amirlerin odasına izinsiz girmek, konuşurken sırasını beklememek gibi görgü kurallarına ve sosyal beklentilere uygun olmayan davranışları olduğunu da ifade etmiştir.

Aile hastanın geçmişte hiçbir zaman şüpheciliği olmadığını, alınganlığında ise gerçek payı olduğunu, çünkü çevredeki kişilerin gerçekten de onun garip davranışları hakkında konuştuklarını belirtmektedir.

Psikiyatrik Muayene

Hastanın genel görünümünde dikkati çeken nokta, kafatasının vertikal çapının normalden uzun izlenimi vermesiydi. Kendine bakımı yeterliydi ve başka bir görünür fizik kusuru yoktu. Hastanın ve ailenin görüşmeyle ilgili tutumu olumluydu. Bilinci açık, kooperasyonu tam, yer, kişi, zaman ve hastalığına yönelimi yeterliydi. Dikkati ve belleği kabaca yeterli bulundu. Hasta ve yakınları algı kusuru tanımlamadılar. Düşünce yapısında gerçeği değerlendirmesi ve yargılaması normaldi. Düşünce içeriğinde referansiyel aşırı uğraşlar, sayı obsesyonları ve hipokondriyak uğraşları mevcuttu, ancak bunlar sanrı boyutunda değildi. Hastanın çağrışımları bağlantılı, ancak ayrıntıcı ve çevreseldi. Konuşma ritmi hızlı, konuşması patlayıcı tarzda ve ses tonu monotondu. Hastanın duygulanımı sığ idi ve reaktif değildi. Psikomotor aktivitesi normaldi.

Fizik Muayene ve Laboratuar Bulguları

Hastanın fizik ve nörolojik muayenesinde patolojik bulgu yoktu. Rutin biyokimya, tam kan, tam idrar ve tiroid işlev testleri normal sınırlardaydı. EEG?si ve beyin manyetik rezonans görüntülemesi normaldi.

Psikolojik DeÄŸerlendirme

Hastaya genel zeka değerlendirmesi için Wechsler Erişkin Zeka Testi (WAIS) (Wechsler 1981, Epir ve İskit 1972); sözel bellek işlevlerinin değerlendirilmesi için Wechsler Bellek Testi (WMS) (Walker 1981) ve Rey İşitsel Sözel Öğrenme Testi (Rey İSÖT) (Mung 1991); görsel bellek işlevlerinin değerlendirilmesi için Benton Görsel Bellek Testi (Benton GBT) (Benton 1974, Aksel ve ark. 1972); dikkatin değerlendirilmesi için Stroop Testi (Golden 1978); ihmal değerlendirmesi için İşaretleme Testi (Mesulam 1985); kişilik örüntüsünün değerlendirilmesi için ise Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) (Ceyhun ve Oral 1998, Hathaway ve McKinley 1967) ve projektif testlerden Beier Cümle Tamamlama Testi (BCT) (Beier 1961) uygulanmıştır.

Uygulanan WAIS?de hastanın sözel ZB 103, performans ZB 88 ve toplam ZB 96 olarak saptanmıştır. WAIS?de hastanın sözel ve performans alt testlerden aldığı puanlar Tablo 1?de görülmektedir. Tabloda görülebileceği gibi hasta en düşük puanı sözel testlerden biri olan aritmetik alt testinden, en yüksek puanı ise sayı tekrarı alt testinden almıştır. Performans testlerinde ise hasta resim tamamlama, küplerle desen ve resim düzenleme alt testlerinde, diğer performans alt testlerine göre daha düşük bir başarı göstermiştir. Bu bulgular, hastanın bellek ve dikkat işlevlerinde sınırda, problem çözme becerilerinde ise daha belirgin bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir.

Hasta WMS?de kişisel ve aktüel olaylara ilişkin ?bellek?, ?yönelim?, ?mental kontrol?, ?dikkat? alt testlerinde beklenen başarıyı gösterirken, ?mantıksal bellek?, ?görsel bellek? ve ?sözel öğrenme? alt testlerinde sınırın altında puanlar almıştır. Rey İSÖT?nde de benzer bir durum gözlenmiş, hastanın yakın sözel bellek işlevi yeterli iken, anlık belleği ve öğrenme puanı düşük olarak saptanmıştır. Görsel belleğe ilişkin değerlendirmede ise, Benton GBT?de yukarıdaki bulgularla paralel olarak şekil değişikliği ve ekleme hataları saptanmış olup, bu hastaların varlığı belleğe ilişkin bir soruna işaret etmektedir. Belleğe ilişkin testlerin sonuçları hastanın bellek işlevlerinden depolama, geri çağırma ve öğrenme işlevleri ile ilgili bir patolojiyi desteklemektedir. Bu patoloji hastanın bilgi-işleme sürecindeki yetersizliğin bir göstergesi olabilir.

Stroop testinde hastanın dikkatinin normal sınırlarda, ancak enterferansa karşı koyabilme becerisinin yetersiz olduğu tespit edilmiştir. Hasta bu testte, farklı bir uyaran ile karşılaştığında yeni uyarana uyum sağlamakta geçikmiştir. Bu hata, Benton GBT?de de kendini göstermiş, şekil değişikliği hataları perseveratif türde olmuştur.

Sağ elini kullanmakta olan hastanın işaretleme testinin ?karışık şekiller alt testi? nde sağ bölgeye ait ihmalinin olduğu görülmüştür. Bu ihmal bulgusu, Benton GBT?de de kendini göstermiş ve hasta ağırlıklı olarak sağ minör şekillerde hata yapmıştır.

MMPI?a göre, hasta kendilik değeri düşük, alıngan, duyarlı, olgunlaşmamış, aşırı genelleme eğilimi olan, yetersiz ve çok az ipucu ile kendini reddedilmiş hisseden bir kişidir. Dürtüsellik hastanın diğer belirgin bir özelliğidir. Hastada psikoza işaret edebilecek herhangi bir özellik bulunmamıştır. BCT bu değerlendirmeyi destekleyen sonuçlar vermiş, ayrıca hastanın empati yapmada yetersizliği olduğunu düşündürmüştür.

Ayırıcı Tanı

Bu hastadaki en belirgin ve devamlı özellik, çaba göstermesine karşın yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememiş olmasıdır. Bu durum hastanın okul öncesi döneminden itibaren belirgindir ve ailenin profesyonel yardım aramasına ve NE?nin hayatı boyunca hiç arkadaş edinememesine yol açacak kadar ağırdır. AB için tanı ölçütleri toplumsal etkileşimde nitel bozulma ve davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntüleri içerir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). NE?deki belirtileri DSM-IV AB tanı ölçütlerindeki yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe ve toplumsal ya da duygusal karşılıklar verememe maddelerini karşılamaktadır. Hastanın misketlerle, sayılarla, şans oyunlarıyla olan ilgisi, ilgilenme düzeyi ve odaklanma açısından olağan dışıdır. Hasta alışageldiği, işlevsel olmayan gündelik işlerine ya da törensel davranış biçimlerine esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uymaktadır. Bu durum hastanın çocukluğundan beri önce toplumsal, daha sonra da mesleki yaşantısında belirgin bir sıkıntıya yol açmaktadır. Hastanın dil gelişimi normaldir, ayrıca bilişsel gelişiminde ve kendi kendine yetme becerilerinde klinik açıdan belirgin bir gecikme ve bozukluk yoktur.

AB?nin özellikle yüksek fonksiyonlu otizmden ayırdedilmesi güç görünmektedir. Bu iki bozukluğun farklı (Ozonoff ve ark. 1991) ve aynı (Mahoney ve ark. 1998) bozukluk olduğunu savunan yayınlar bulunmaktadır. Hastanın dil gelişiminde, konuşmanın ritminin hızlı ve monoton olması dışında, belirgin bir bozukluk bulunmadığı için hastaya DSM-IV?e göre Yüksek Fonksiyonlu Otistik bozukluk tanısı konulmamıştır. Konuşmanın ritmi ve tonlamasına ilişkin bozuklukların ise AB?de bulunabileceği bildirilmektedir (Eisenmajer ve ark. 1996, Volkmar ve Klin 2000). Bu vakaya AB tanısı konmuş olması Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk (BTA-YGB) tanısını geçersiz kılmaktadır.

Yapılan WAIS testi sonucunda saptanan zeka bölümü hastanın mental retarde olmadığını göstermiştir. Hastanın yakınları tarafından çok erken bir dönemde fark edilen ve bir psikiyatri servisine ilk başvurularına neden olan yakınma aşırı hareketliliktir. Bu yakınma bebeklik döneminde başlamış ve okul döneminde de devam etmiştir. Ancak DSM-IV?e göre bir yaygın gelişimsel bozukluğun varlığında hastaya dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı konulmamaktadır. Ayrıca AB olan çocuklarda hiperaktivite sık görülen bir belirtidir (Eisenmajer ve ark. 1996).

Duygulanımının sığ olması ve bazı bizar davranışları olması şizofreni tanısını düşündürebilir. Ancak hastada varsanılar, sanrılar, dezorganize konuşma ya da dezorganize davranış belirtileri bulunmadığı için şizofreni tanısı konulmamıştır. Düşünce içeriğinde bazı aşırı uğraşları olmakla beraber, bunlar sanrı tanımlamasındaki kadar sabit değildir.

Şizoid kişilik bozukluğu ile AB?yi ve yüksek işlevli otistikleri birbirinden ayırmak çok zor olabilir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994, Kaplan ve Saddock 1998). İki durumun birbirinden ayrımında yaygın gelişimsel bozukluklarda işlev bozukluğunun daha ağır olması kullanılmaktadır. Bu vakada belirtilerin çok küçük yaşta fark edilmesi ve yaşamı boyunca hiç yakın arkadaş ilişkisi kuramamış olması bozukluğun ağır olduğunun göstergesidir. AB?nin şizotipal kişilik bozukluğu ile ayırıcı tanısını yapmak, belirtiler kesitsel olarak ele alındığında oldukça güçtür. Vakanın sayılarla olan ilgisi büyüsel düşünce kapsamında ele alınabilir. Konuşmanın çevreselliği ve duygulanımın kısıtlılığı, yakın arkadaşlar ve sırdaşlarının olmaması, referans fikirleri, belirtilerin kronik oluşu ve 18 yaşından önce başlaması bu tanı için yeterli ölçütün karşılanmasını sağlamaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Ancak DSM-IV?e göre şizotipal kişilik bozukluğu tanısının konması için, bozukluğun sadece herhangi bir psikotik bozukluk ya da bir yaygın gelişimsel bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmaması gerekmektedir. Ayrıca şizotipal kişilik bozukluğunda sosyal ilişkilerdeki yetersizlik AB?deki kadar ağır değildir.

Hastanın sağlıkla ilgili endişelerinin ve bu endişeleri gidermek için yaptığı davranışların oldukça garip nitelikler taşıdığı söylenebilir. Yine de tıbbi bir değerlendirme yapılıp, kendisinde herhangi bir hastalık saptanmadığı söylendiğinde kolayca ikna olmakta, endişelerini ve garip tedavi girişimlerini bırakmaktadır. Bu düşünüş ve davranış biçimi hipokondriyak ya da psikotik bir belirti olarak değil, hastanın diğer garip davranışlarından biri olarak düşünülmüştür. Hastanın sayılarla ilgili aşırı uğraşları obsesyon kapsamında düşünülebilir. Ancak, bu takıntılar obsesif kompulsif bozuklukta olduğu gibi benliğe yabancı değildir, hasta bunları uygulama ile ilgili bir bunaltı yaşamamaktadır. Ayrıca hastadaki toplumsal etkileşimlerde nitel kısıtlılık, ilgi ve etkinliklerde kısıtlılık obsesif kompulsif bozuklukta bulunmaz ve bir yaygın gelişimsel bozukluğun varlığında hastaya bu tanı konulmamaktadır. NE?de sosyal ilişki güçlüğü olmasına karşın sosyal anksiyete ve kaçınma davranışının olmadığı görülmektedir. Bu nedenle hastada sosyal fobi tanısı düşünülmemiştir.

TARTIŞMA ve SONUÇ

AB tanısı ergen ve erişkin psikiyatrisinden çok çocuk psikiyatrisi kliniklerinde koyulmaktadır. Bu durum, vakalardaki sosyal ilişki kurma güçlüğünün ağır olması ve hastadaki sorunun erken çocukluk döneminde aile tarafından sıklıkla fark edilmesinden kaynaklanıyor gibi görünmektedir. Ancak bu bozukluk yaygın gelişimsel bozukluklar sınıfı içinde yer alan kronik bir tablodur ve belirtileri yetişkinlik döneminde de sürmektedir. Yine de ergen ve erişkin psikiyatri kliniklerinde nadiren düşünülen ve oldukça az konulan bir tanıdır.

Bu durum bu tanı sınıfının iyi bilinmiyor olmasından kaynaklanıyor olabileceği gibi, özellikle erişkin psikiyatrisinde hastaların daha çok kesitsel belirtileri ile ele alınmalarından ve çocukluk dönemine ilişkin gelişim öykülerinin yeterli bir biçimde değerlendirilememesinden kaynaklanıyor olabilir. Bu bilgiler bazen hekim tarafından alınamamakta, bazen de bilgi alınabilecek bir kişiye ulaşılamamaktadır. Erişkin AB vakaları, bu yazıda sunulan vaka gibi, psikotik bozukluk ya da mental retardasyon gibi yanlış tanılarla izleniyor olabilirler.

Ancak, DSM-IV?de yer verilmiş olmasına rağmen, bu tanı kategorisinin geçerliliği ile ilgili tartışmalar sürmektedir (Szatmari ve ark. 1995). Bozukluğun insidansı ve prevalansı ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır, seyri tam olarak bilinmemektedir. Bu hali ile AB?nin, otistik bozukluk ile arasında bilişsel performans farkları olduğu ve AB vakalarının özellikle ZB değerlerinin daha yüksek olduğunun bilinmesine karşın (Szatmari ve ark. 1995), her iki bozukluk arasında etyoloji, tedaviye yanıt ve prognoz açısından fark olup olmadığı henüz kesinleşmemiştir.

AB?nin gelişimsel bozukluklar içinde henüz kendine özgü bir tedavisi bulunmadığı için, bu bozukluğun diğer yaygın gelişimsel bozukluklardan ayrılması bugün için büyük bir önem taşımıyor gibi görünebilir. Ancak, bu bozukluklar hakkındaki bilgilerimizin netleşmesi için, tabloların arasındaki fenomenolojik ayrımların yapılması, tanısal geçerliliklerinin kanıtlanması gereklidir. Çünkü yanlış ayırımlarla yürütülen etyolojiye ve tedaviye yönelik araştırmalar istenilen sonuçlara ulaşılmasını engellemektedir. AB?nin ve diğer yaygın gelişimsel bozuklukların mental retardasyon, şizofreni, A grubu kişilik bozuklukları ve diğer psikiyatrik tablolardan ayrılması da aynı nedenle önemlidir.

Doğru tanı için ilk kural hastanın kesitsel belirtilerinin yanı sıra erken gelişim öyküsünün mümkün olduğunca ayrıntılı bir biçimde alınmasıdır. Böyle bir öykünün alınması gerektiğini düşündürecek başlıca ipuçları sosyal iletişimdeki niteliksel bozukluğun ağırlığı, bu sorunun giderek artma göstermek yerine, en baştan beri aynı şiddette devam eden bir sorun olması, sosyal yargılama bozukluğu, oldukça bizar olabilen törensel, takıntılı davranışların bulunması ve konuşmanın tonlamasındaki belirgin bozukluktur (Tantam 1992).

Bu yazıda sunulan olgu ile Aysev (1996) ve Biber ve arkadaşları tarafından (1995) aktarılan olgular arasında önemli benzerlikler bulunmaktadır. Bu yazarlar tarafından sunulan olgularda da erken dönemdeki hiperaktivite, dikkat dağınıklığı, belirgin obsesif düşünceler ve bedensel yakınmalar ile DEHB ve mental retardasyon şüphesi dikkat çekicidir.

Normal ve normalin üzerinde ZB olan Asperger bozukluklu bireylerde beyin anormalliklerine dair bilgiler çok sınırlıdır (Volkmar ve Klin 2000). Bu hastanın ZB normal sınırlar içindedir. Ancak sözel ve performans ZB?leri arasındaki farkın büyüklüğü organik bir patolojiyi desteklemektedir. AB olgularında performans ve sözel ZB arasında sözel ZB lehine önemli fark olabileceği bildirilmiştir (Volkmar ve ark. 1996, Nass ve Gutman 1997, Öktem 1998). Hasta WAIS?de en düşük puanları aritmetik, resim düzenleme, küplerle desen ve resim tamamlama alt testlerinden almıştır. Ancak, sosyal ilişki sorunlarının çok ağır olmasına karşın, Szatmari ve arkadaşlarının (1990) bildirdiğinin aksine yargılama alt testinden düşük puan almamıştır. Bu sonuç şaşırtıcı olmuştur, çünkü yargılama alt testi sosyal ilişki becerilerine ilişkin kapasitenin en çok yansıdığı testlerdendir. Ancak bu şaşırtıcı bulgu Ehlers ve arkadaşlarının (1997) ve Öktem?in (1998) sonuçları ile benzerdir.

Hastanın el becerilerinin azlığı ve koordinasyon ile ilgili sorunları performans ZB?nün düşüklüğü ile ilişkilidir. Nöropsikolojik testlerinde saptanmış olan bilgi-işleme süreci sorunları hastanın sosyal ilişki kuramama, empati eksikliği, karşısındakinin duygularını doğru olarak değerlendirememe, iletişim ve uyum  sorunları ile ilişkili olabilir. Bilgi-işleme süreci sorunları ile enterferansa karşı koyma becerisindeki sınırlılık bir frontal lob sorunu ile ilişkili olabilir. Hastaya uygulanan nöropsikolojik testlerin sonuçları AB?nin etyolojisine ilişkin araştırmalarda frontal lob ve ihmal fenomenlerine yer verilmesi gerektiğini düşündürmüştür. Daha önceki çalışmalarda da yüksek işlevli otistiklerde ve AB olan bireylerde frontal kan akımında azalma ve frontal lob ile ilişkili olduğu düşünülen yürütücü işlevlerde bozukluk tarif edilmiştir (Pennington ve Ozonoff 1996).

AB olan hastalarda depresyon ve anksiyete belirtilerinin sıklıkla tabloya eşlik ettiği ve bu belirtiler ortaya çıktığında hastadaki uyum sorunlarının şiddetlendiği bildirilmektedir (Volkmar ve Klin 2000). Bu hastanın MMPI değerlendirmesinde saptanan kendilik değerinin düşüklüğü, aşırı genelleme eğilimi gibi kişilik özellikleri sosyal uyum güçlükleri ve sosyal alanlarda yaşadığı reddedilme yaşantıları ile birleştirildiğinde hastayı depresyona yatkın kılabilir. Bu nedenle hastanın tedavisinde iki yol izlenmektedir. Bunlardan biri hastadaki anksiyete ve depresyon belirtilerinin giderilmesidir; buna yönelik olarak hasta antidepresan tedavi altındadır. İzlenen diğer yol ise, hastanın işyeri ve aile içinde yaşadığı ilişki sorunlarının ele alınarak azaltılmasıdır. Buna yönelik olarak hasta haftalık görüşmelere alınmıştır. Bu görüşmelerde yapılandırılmış bir sosyal beceri eğitimi programı uygulanmaktadır.

AB vakalarının değerlendirilmesinde nöropsikolojik test bataryalarının kullanılarak bunlara ilişkin sonuçların yayınlanması, bu hastalardaki nörobilişsel süreçlerin daha iyi anlaşılması ve tanı ile ilgili daha objektif ölçütlerin belirlenmesi bakımından yararlı olabilir.
 
KAYNAKLAR 
Aksel Ş, Anastasidiadis Y, Betcan G (1972) Serebral arteriosklerozlarda psikolojik testlerle zihinsel fonksiyonların tetkiki. VIII. Milli Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Çalışmaları, s. 129-38.

Asperger H (1992) ?Autistic psychopathy?in childhood. Autism and Asperger Syndrome. 2. Basım, Frith U (Ed.), Cambridge University Press, s.37-93.

Aysev A (1996) Bir Asgerger olgusu. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 3(1):22-26.

Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı. 4. Baskı (DSM-IV) (Çev. Ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.

Beier DC (1961) Cümle Tamamlama Testi El Kitabı. Test ve Araştırma Bürosu, Ankara.

Benton AL (1974) Revised Visual Retention Test: Clinical and Experimental Applications, 4. Basım, New York: Psychological Corporation.

Biber B, Miral S, Baykara A ve ark. (1995) Bir yetişkin AB olgusu. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 2:82-86.

Ceyhun B, Oral N (1998) MMPI Değerlendirme Kitabı, Bilisel Tıp Yayınevi, Ankara.

Ehlers S, Nyden A, Gillberg C ve ark. (1997) Asperger syndrome, autism and attention disorders: a comparative study of the cognitive profiles of 120 children. J Child Psychol Psychiatry, 38:207-17.

Epir S, İskit Ü (1972) Deneysel Wechsler Yetişkinler Zeka Ölçeği?nin bir üniversite rehberlik merkezinde kullanılmasıyla ilgili bir ön çalışma. VIII. Milli Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi   Çalışmaları, s. 139-45.

Eisenmajer R, Prior M, Leekam S ve ark. (1996) Comparison of clinical symptoms in autism and Asperger?s disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35:1523-1531.

Golden CS (1978) Stroop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Chiacgo: Stoelting Co.

Hathaway SR, McKinley JC (1967) Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Manuel. The Psychological Corporation, New York.

Kaplan HI ve Saddock BJ (1998) Synopsis of Psychiatry. Baltimore, Williams and Wilkins, s. 783.

Kerimoğlu E (1993) Asperger sendromu. Otizm. Aysev A, Kerimoğlu E (Ed.), Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, s.88-89.

Mahoney WJ, Szatmari P, MacLean JE ve ark. (1998) Reliability and accuracy of differentiating pervasive developmental disorder subtypes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37:278-85.

Mesulam MM (1985) Principles of Behavioral Neurology, FA Davis, Philadelphia.

Mung SD (1991) Differential clinical sensitivity of specific paremeters of the Rey Auditory Verbal Learning Test. J Consult Clin Psychol, 51(6):848-55.

Nass R, Gutman R (1997) Boys with Asperger?s disorder, exceptional verbal intelligence, tics, and clumsiness. Dev Med Child Neurol, 39(10):691-5.

Ozonoff S, Rogers SJ, Pennington BF (1991) Asperger?s syndrome: evidence of an empirical distinction from high-functioning autism. J Child Psychol Psychiatry, 32:1107-22.

Öktem F (1998) Asperger Bozukluğu olan çocuklarda WÇZÖ-R alt test örüntüleri. Türk Psikloji Dergisi, 13:1-12.

Pennington BF, Ozonoff S (1996) Executive functions and developmental psychopathology. J Child Psychol Psyciatry, 37:51-87.

Szatmari P, Tuffl L, Finlayson A ve ark. (1990) Asperger?s syndrome and autism: neurocognitive aspects. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29:130-136.

Szatmari P, Archer L, Fisman S ve ark. (1995) Asperger?s syndome and autism: differences in behavior, cognition and adaptive functioning. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:1662-1671.

Tantam D (1992) Asperger syndrome in adulthood. Autism and Asperger Syndrome. Frith  U (Ed.) Cambridge University Press, s. 147-183.

Volkmar FR, Klin A, Schultz R ve ark. (1996) Asperger?s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35:118-23.

Volkmar FR, Klin A (2000) Pervasive Developmental Disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. baskı, cilt 2, Sadock BJ, Sadock VA (Ed) Philadelphia, Lippincott, s.2659-78.

Walker CE (1981) Clinical Practice of Psychology. New York: Pergamon Press.

Wechsler D (1981) Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised. New York: Psychological Corporation.

Makalenin Linki:
http://www.turkpsikiyatri.com/default.aspx?modul=tekMakale2&gFPrkMakale=41